面對“愛滋”風波 臺大醫(yī)院需痛定思痛

　　臺灣大學(xué)附屬醫(yī)院（臺大醫(yī)院）上周發(fā)生震驚海內(nèi)外的嚴重醫(yī)療事故。該院誤把一名愛滋病腦死亡者的器官移植給四名病人，令器官接受者還未嘗到重生的喜悅滋味，就又陷入另一種絕癥的恐慌中。據(jù)醫(yī)界專家表示，接受愛滋感染者的器官移植，被感染的機率幾乎是百分之百。醫(yī)院本是救命圣地，如今竟成奪命險境，讓人遺憾。

　　島內(nèi)各界要求究責的聲音此起彼伏。香港《大公報》30日刊載評論指出，不可否認，如此駭人聽聞的醫(yī)療事故確實要有人承擔責任，不過，最重要的還是應(yīng)盡快檢討發(fā)生過失的原因，否則相關(guān)人員下臺了，但誘發(fā)過失和錯誤的漏洞“逍遙法外”，再多的人辭職也無助于杜絕類似事故的發(fā)生。

　　文章表示，臺大醫(yī)院這次栽在器官移植手術(shù)上，可謂“老貓燒須”。它成立至今已有110多年的歷史，堪稱“百年老院”，是臺灣數(shù)一數(shù)二的龍頭醫(yī)院，擅長器官移植、醫(yī)治鼻咽癌和肝炎等，成功進行了多項領(lǐng)先亞洲或世界的手術(shù)。例如在1996年，成功進行植入人工心臟的換心手術(shù)，創(chuàng)亞洲首例；1998年進行世界首例的急凍心臟手術(shù)；同年亞洲第一次兩度換肺手術(shù)亦成功。

　　臺大醫(yī)院的醫(yī)療水平在世界上久負盛名，而導(dǎo)致這次醫(yī)療事故則非技術(shù)因素，當中有巧合成份，也有人為失誤。事件源于一名愛滋病男患者本月24日墜樓身亡，其母親在不知道兒子患病的情況下，主動聯(lián)系臺大醫(yī)院器官移植團隊，表明愿意捐出亡子的器官，沒想到好心辦壞事。不過，事故的負責者并非這位糊涂的母親，因為移植器官前還有幾道關(guān)卡要過。首先，醫(yī)院必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病等傳染病，只要有其一，便不可捐出器官。臺大醫(yī)院的檢驗人員也按規(guī)定檢驗了墜樓男子的血液，結(jié)果呈陽性，即不符捐贈要求。當檢驗人員打電話告知移植團隊時，雙方卻發(fā)生“理解錯誤”：把Reactive（陽性）當成Non-reactive（陰性）。按慣例，為了爭取時效，檢驗人員在得知檢驗結(jié)果后會第一時間以口頭方式作通知，但隨即會附上書面報告。而移植團隊在手術(shù)前也應(yīng)以書面報告作最后確認。在這次的事故中，檢驗人員是否有提交書面報告？移植團隊有否再作確認？當中不無疑問。

　　美國今年及四年前也發(fā)生過“愛滋器官”的醫(yī)療事件，其肇因類似，醫(yī)院都按規(guī)定檢驗了捐贈者的血液，但均未驗出愛滋病毒。相關(guān)醫(yī)院診定，捐贈者在接受體檢后才染上愛滋病毒，而一般身體在感染愛滋病后，22天才能產(chǎn)生醫(yī)療儀器驗得出的病毒。可見，美國的“愛滋器官”事件與技術(shù)因素有很大關(guān)系，非人力能在短時間解決，所以大概只能稱“意外”，但臺大醫(yī)院是因相關(guān)人員未嚴格遵守程序而釀禍。這是原本可以避免的過失，只因醫(yī)護人員一而再地掉以輕心，才無法避免。這其實已是人禍。

　　文章最后指出，島內(nèi)正以醫(yī)療觀光招徠四方游客，“愛滋器官”風波不僅重創(chuàng)臺大醫(yī)院的百年招牌，對臺灣的醫(yī)療觀光產(chǎn)業(yè)短期內(nèi)也將有一定影響。但愿臺大醫(yī)院能痛定思痛，找出問題根源，重振雄風。兩岸三地的同行也應(yīng)引以為誡，勿重蹈臺大醫(yī)院的覆轍。