臺大醫院重大醫療疏失引發全球反思

　　臺大醫院誤將一名艾滋感染者的器官，移植給5名病患，造成全球醫學史上最嚴重的疏失。臺灣《中國時報》今日發表社論指出，因為人員溝通不良與疏于進行確認動作而造成重大事故，很明顯是極度嚴重的醫療疏失。臺大醫院必須負起完全的責任。一個優秀的醫療團隊，不只醫療水準強，更要勇于自我檢討，展現負責擔當。

　　社論摘編如下：

　　臺大醫院誤將一名艾滋病感染者的器官移植給5位病患，造成全球醫學史上最嚴重的疏失。  

　　這名艾滋感染者24日因頭部外傷，昏迷指數只剩下3，家屬雖然知道他是同性戀，但并不知道他感染了艾滋病。在悲痛之余，想化小愛為大愛，將孩子器官捐贈出來，希望做功德幫助其他人。于是與臺大醫院器官捐贈小組連系，結果這名艾滋患者的心臟、肝臟、肺臟與兩顆腎臟，分別捐贈給5位病患。心臟送到臺南成大醫院進行移植，其他則都在臺大醫院移植。  

　　其實，這名男子已經感染艾滋，而且地方衛生部門已經列管在冊。但為了保護艾滋患者隱私，列管單位不會提供患者資訊。其實到了這個環節，都未必會出問題，因為盡管這名男子的家屬不知道他感染艾滋，即使醫院無法向衛生部門查證確認捐贈者是否為艾滋病患，但醫院仍然必須進行艾滋、C型肝炎、梅毒等檢驗，確定沒有上述感染才適合器官捐贈。而臺大醫院也確實按照必要程序一一檢驗，并且確實驗出這名捐贈者感染了艾滋。  

　　結果，竟然是一通雞同鴨講的電話惹的禍。臺大醫院人員只以電話詢問捐贈者的艾滋病毒檢驗結果，這邊說HIV抗原檢驗是“陽性”（reactive），電話那頭卻聽成“陰性”（non-reactive），也不知道是發音不準還是耳朵背，兩個字發音差這么多，會聽錯已經是太離譜了，而且又是如此攸關重大的事，居然沒有彼此再確認一次，也沒有從電腦檢查書面報告，就這樣進行了5場移植手術。  

　　直到手術之后，收集檢驗報告的紙本資料時，才發現出了天大的錯。連忙通知臺大醫院與成大醫院的移植團隊，要求追蹤病患是否感染，隨即展開治療，當時不知情的移植手術團隊也進行預防性投藥。這不是兩個個別人員的疏失，而是整個作業程序與要求出了問題。  

　　5位病患才剛歡慶得到重生的機會，不料卻被打入更可怕的地獄，人生與全家人都受到沖擊，實在受害至慘。接受艾滋病患的器官移植后，由于細胞與體液的交換，幾乎百分之百會因此感染艾滋病毒；加上患者原本身體狀況就差，又要服用抗排斥藥物，現在又要對艾滋進行預防性投藥，身體承受多重負擔。  

　　捐贈者的家屬也是臺大醫院疏失的受害者，他們出于一片好心，在臺灣地區器官捐贈風氣未盛時，能主動捐出愛兒的器官助人，是非常偉大的情操。臺大醫院既已驗出捐贈者感染艾滋，卻又在內部通報時搞了大烏龍，這個錯不能由捐贈者家屬承擔，他們從此要在愧疚自責下生活，這樣精神損失要誰來賠？遺憾的是，島內器官捐贈的推廣才開始起步，就遭遇到如此挫折，是否因此導致有心捐贈者的卻步，也讓人擔憂。  

　　這個案例已經在全球醫學史上創下紀錄了。過去因器官移植感染艾滋最嚴重的例子，是1994年美國一名捐贈者同時將艾滋與C肝病毒傳染給4個人，臺灣這次寫下了5人受害的新紀錄。而且，美國那名患者是在簽署器捐同意書之后，才感染上艾滋病毒，而艾滋檢驗有段空窗期，才造成不幸，但臺灣這名患者卻不但有列管，還驗出艾滋抗原陽性，層層關卡都把到了，最后卻栽在人員溝通不良與疏于進行確認動作，很明顯是極度嚴重的醫療疏失。  

　　這么容易避免的小疏失，造成了6個家庭的愁云慘霧，臺大醫院必須負起完全的責任，不只要提出賠償，日后的所有醫療照護也要負責。事情還沒這么簡單，臺當局最高衛生主管部門不能輕輕放過，一定要究責嚴懲。如果受害者提起訴訟。對受害者來說，這只是一點最起碼的公道。  

　　臺大醫院是島內醫界的龍頭、執器官移植之牛耳，也因為如此，恐怕導致整個醫院上下都過于自滿，管理流于松散。但一個優秀的醫療團隊，不只醫療水準強，更要勇于自我檢討，展現負責擔當。因為，肯承擔自己錯誤后果的人，才會認真看待自己的工作。如果出了錯就推托責任或輕以責己，誰敢相信你下次會戰戰兢兢一絲不茍？

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[責任編輯：張潔]