異地投保，出險(xiǎn)時(shí)卻遭遇兩地理賠部門(mén)“踢皮球”；連續(xù)投保，卻仍無(wú)法回避保險(xiǎn)等待期，平安保險(xiǎn)的一位客戶日前就遭遇了這樣的狀況。分析人士指出，保險(xiǎn)約定生效時(shí)間是“行業(yè)慣例”，一些保險(xiǎn)卡單的設(shè)計(jì)使得等待期被變相延長(zhǎng)，容易造成被保險(xiǎn)人的保障缺失。
通知拒賠卻無(wú)記錄 理賠成“踢皮球”
山西大同的郝女士(化名)最近因?yàn)橐粡埍卧獾骄苜r而煩惱不已。
郝女士告訴《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者，今年4月初，自己1歲的女兒琪琪(化名)突然開(kāi)始發(fā)燒，一家人趕緊前往門(mén)診就醫(yī)。然而幾日過(guò)后，孩子病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議觀察后可能需要住院治療。
此前，郝女士曾在2011年4月10日為女兒投保過(guò)一份名為“中國(guó)平安快樂(lè)之星少兒卡”的保單，保障期間為一年(2012年4月9日到期)。因此，4月8日，郝女士通過(guò)自己的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人撥打中國(guó)平安電話就此事報(bào)了案。
4月10日，孩子因?yàn)榉窝锥∵M(jìn)了大同市第一人民醫(yī)院。經(jīng)過(guò)十天的治療，基本痊愈的琪琪辦理了出院手續(xù)。在此期間，郝女士的經(jīng)紀(jì)人也分別于12日和24日兩次向平安保險(xiǎn)補(bǔ)充了報(bào)案內(nèi)容，并在27日向平安大同分公司提出了理賠申請(qǐng)。
然而，此后事情的進(jìn)行卻非郝女士此前設(shè)想般順利。平安大同分公司的理賠部人員拒收了郝女士的理賠材料“后來(lái)經(jīng)過(guò)經(jīng)紀(jì)人溝通，這才收下，但是也沒(méi)給我提供收取證明一類的文件。等了幾天，5月8號(hào)我就收到短信說(shuō)被拒賠了，理由是‘客戶住院時(shí)，已經(jīng)處于脫保期間，故不予理賠。’”郝女士說(shuō)，這讓她無(wú)法接受，并于當(dāng)天再次撥打平安客服電話95511核實(shí)，但對(duì)方卻告知說(shuō)沒(méi)有查到拒賠記錄。
再次溝通后，山西當(dāng)?shù)乩碣r部一位負(fù)責(zé)人稱，由于快樂(lè)之星卡在大同沒(méi)有售賣(mài)，因此要郝女士聯(lián)系保單購(gòu)買(mǎi)地北京理賠部解決，并表示尊重投保地平安機(jī)構(gòu)的決定。
不過(guò)，北京方面也并未給予郝女士滿意的答復(fù)；“北京理賠部說(shuō)，是在山西出險(xiǎn)的，要我聯(lián)系山西理賠部，我說(shuō)你們不能這樣踢皮球，相互推諉責(zé)任，最后北京這邊說(shuō)才研究一下再?zèng)Q定�！弊尯屡渴氖牵@次等待的結(jié)果仍然是拒賠通知。截止記者發(fā)稿，事情仍未解決。
連續(xù)投保仍可能“已脫保”
孩子開(kāi)始發(fā)燒的時(shí)候，仍然在保險(xiǎn)期間內(nèi)，為什么會(huì)遭到拒賠？郝女士對(duì)此十分不理解。
根據(jù)“中國(guó)平安快樂(lè)之星少兒卡”適用的條款《平安附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中有關(guān)“保險(xiǎn)責(zé)任”的規(guī)定為：被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至本附加合同滿期日后90日內(nèi)的住院治療，本公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
對(duì)此，平安方面解釋稱，根據(jù)上述條款，客戶出險(xiǎn)時(shí)間是在保險(xiǎn)期間發(fā)生的，但住院時(shí)間是在到日期次日，拒賠是因?yàn)榭蛻糇≡喝掌谠诒ｋU(xiǎn)期間之外而拒賠的，而并非“客戶出險(xiǎn)時(shí)已經(jīng)處于脫保期間”。
“照這么說(shuō)，我必須讓孩子在4月9日之前“住院”才能獲得理賠。但醫(yī)生指導(dǎo)我們10日住院�！焙屡空f(shuō)。
事實(shí)上，保監(jiān)會(huì)對(duì)此曾有過(guò)明確說(shuō)法。根據(jù)2006年開(kāi)始實(shí)行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件……應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出。
其實(shí)，為了防止保障空白出現(xiàn)，郝女士曾在第一張快樂(lè)之星卡到期前，又購(gòu)買(mǎi)了第二張，并在網(wǎng)上申請(qǐng)開(kāi)通“但我發(fā)現(xiàn)即便4月10日開(kāi)通，最早的生效日也只能在三天以后。”郝女士說(shuō)。
根據(jù)前述《平安附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，投保人為被保險(xiǎn)人連續(xù)投保本保險(xiǎn)的或被保險(xiǎn)人因遭受意外事故進(jìn)行治療的無(wú)等待期。對(duì)此，中國(guó)平安北京養(yǎng)老險(xiǎn)理賠部的核賠人員解釋：卡單不像一般簽字投保的保單那樣，因?yàn)榭▎瓮侗：芊奖�，故有此設(shè)計(jì)，而且卡單的效力要高于保險(xiǎn)條款的效力，因此不承認(rèn)上述條款中有關(guān)續(xù)保規(guī)定的效力。
對(duì)此，郝女士的經(jīng)紀(jì)人李先生在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，一般來(lái)說(shuō)客戶可以在開(kāi)通卡單時(shí)將生效日選擇在上一張卡到期日的次日，但平安快樂(lè)之星卡單開(kāi)通后，最快的生效日也要在三天以后，這就變相延長(zhǎng)了等待期，剝奪了客戶享受保險(xiǎn)卡適用條款中“連續(xù)投保無(wú)等待期”的權(quán)利。
分析人士：需關(guān)注保單等待期
事實(shí)上，少兒卡的銷(xiāo)售已經(jīng)成為保險(xiǎn)公司開(kāi)拓客戶的重要手段之一。但如同其他很多險(xiǎn)種一樣，少兒卡也有一定的等待期。等待期是為了防止投保人明知道將發(fā)生保險(xiǎn)事故，而馬上投保以獲得賠償?shù)男袨椋簿褪撬f(shuō)的逆選擇。保險(xiǎn)公司為了防止帶病投保等逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，銷(xiāo)售針對(duì)疾病醫(yī)療或疾病賠償責(zé)任的險(xiǎn)種時(shí)，一般都會(huì)將生效日延后幾日。
但續(xù)保時(shí)是否也應(yīng)該設(shè)置等待期呢“比如這一案例中的平安快樂(lè)之星少兒卡，續(xù)保時(shí)仍然要重新計(jì)算等待期，因此即使客戶提早準(zhǔn)備續(xù)保，中間也必然會(huì)出現(xiàn)保障空白期�！笨诒碡�(cái)網(wǎng)分析師李彥鵬在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，有些保險(xiǎn)公司對(duì)此沒(méi)有提醒，廣大父母也很難注意到這一點(diǎn)。因此，他提醒消費(fèi)者，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，一定要弄明白保險(xiǎn)合同訂立日期、生效日期以及理賠日期并非同一時(shí)間的約定，以便安排最合適的保障水平。
